Một số quy định mới về tham gia bảo hiểm y tế từ 1/1/2015

Từ ngày 1/1/2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực thi hành, chuyên trang Bảo hiểm xã hội tóm tắt một số quy định mới để người tham gia BHYT lưu ý.

1. Quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình:

Theo quy định tại Khoản 5, Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi quy định 100% thành viên trong hộ phải tham gia BHYT, khi tham gia sẽ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ 2,3,4 trở đi đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ 5 trở đi mức đóng bằng 40% của người thứ nhất, đảm bảo sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.

2. Điều chỉnh mức hưởng:

Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 của Luật BHYT sửa đổi từ ngày 1/1/2015 người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện (BV) tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại BV tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại BV tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, hưởng 100% chi phí KCB từ ngày 1/1/2016.

 Từ ngày 1/1/2015, người tham gia BHYT tự đi KCB ngoại trú tại BV  tuyến tỉnh và tuyến Trung ương thì người bệnh phải tự chi trả phần chi phí KCB cho cơ sở y tế.

Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cho đến khi Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (trừ trường hợp quy định tại Điểm b, Khoản 1, Điều 4, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Đồng thời Luật cũng quy định Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

3. Đăng ký KCB ban đầu:

Từ ngày 1/1/2015, người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu (sau đây gọi tắt là KCB ban đầu) tại một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện không phân biệt địa giới hành chính, và cũng được đăng ký KCB ban đầu tại BV huyện đã được xếp hạng I, hạng II nơi người tham gia BHYT cư trú; và từ ngày 1/1/2016, người tham gia BHYT được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng (Theo Thông tư số 37/2014/TT-BYT hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT).

4. Điều kiện chuyển tiếp:

Trường hợp người tham gia BHYT có thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng sau ngày Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thì phạm vi quyền lợi và mức hưởng thực hiện theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.

Trường hợp người tham gia BHYT vào viện điều trị trước ngày 1/1/2015 nhưng ra viện kể từ ngày 1/1/2015 thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, như vậy một số đối tượng trước đây phải cùng chi trả như: người nghèo, thân nhân liệt sỹ (cha, mẹ, vợ chồng, con, người nuôi dưỡng liệt sỹ) nếu ra viện sau ngày 1/1/2015 thì không phải cùng chi trả, hoặc người cận nghèo, thân nhân người có công cách mạng cũng chỉ phải cùng chi trả 5% thay vì phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT.

(Theo Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC)

V.H (Tổng hợp)